撰文丨王 晓

责编丨宋昆仑

升三级，搬院区，拼专科，转康养，没有现成的方法论，二级医院们正在自谋出路。

诊疗人次、病床使用率逐年下降，这是公开数据反馈出的全国性问题。而相比县域，城市二级医院的发展现状更为艰难。《2021年度全国二级医院绩效考核国家检测分析情况》显示，旗县二级公立医院的专科能力整体优于城市二级公立医院。部分城市二级公立医院已经或正在转型为康复医院、护理院等接续性医疗机构。

转型康养是国家和地方政策多次发文鼓励的方向。《上海市卫生健康设施专项规划（2024-2035年）》中就明确，除区域性医疗中心外，其他区级综合医院向康复医院、护理院转型。

但从实践情况看，康复医院似乎并不是大多数二级医院的优先选项，对此，上海申康医院发展中心（简称“申康中心”）党委书记赵丹丹表示，转型为康复医院需要满足诸多条件。事实上，没有一种发展路径适合所有医疗机构。

面对医疗的新需求、新形势，二级医院如何找到自己的发展定位？未来，上海等一线城市的医疗服务供给格局将会发生怎样的改变？“医学界智库”与赵丹丹书记展开了如下对话。

上海申康医院发展中心党委书记 赵丹丹

赵丹丹：老百姓看病主要看重两个方面，一是医院品牌影响，对应着医疗资源的可获得性，二是服务就近原则，对应着资源的可及性。三甲医院拥有相对更高的诊疗技术，老百姓更为认可，当这些优质资源又“触手可得”的时候，临近的区级医院就会面临困境。

公立医院虽然是公益非营利性质，但差额拨款政策下，也是要考虑生存问题的。像徐汇区中心医院的旧址在淮海中路，西临华山医院，东南边是瑞金医院，面对两家大三甲医院，一家区级医院的业务量肯定会受到影响。搬到龙川北路之后，徐汇区中心医院就是周围几公里内唯一一家三级综合性医疗机构，医院规模、科室的发展空间都更大，周围还辐射100多万人民群众。

徐汇区中心医院新址。图/徐汇区中心医院官微

医疗资源的布局要和区域规划、民生发展同步。比如说2006年投入运营的上海市第一人民医院南院（上海市一院南院），初期业务量并不大。但随着松江新城新兴产业的快速发展，人口大量涌入给医院带来了业务与营收，当地群众的健康需求也得到了满足，这就是优化医疗卫生资源配置的意义。

至于“整合”后升三级的思路，也是没有问题的，法人、编制等问题将由直属的管理机构统一解决，合并之后的医疗中心会实现一本账、一套管理机制。

赵丹丹：转型康复首先要看医院原有的学科和人员基础。杨浦区老年医院有老年医学科的“班底”，所以转型成康复医院后，主要的定位还是在老年康复。

另外，转建康复医院涉及到场地、设备、科室重建，对投入的要求比较高，也的确需要地方的财政支持。

还需要认识到，康复医院是一套独立的发展体系，康复本身也一定是要分层、分类的。比如上班族较为多见的颈椎、腰椎问题，这些非术后康复其实可以在社区解决。出于资源基础和投入产出等因素的考量，二级医院转型的康复医院更应该承接的是急性期的康复，因为它能够迅速改善患者的生活状况，也不会给患者、医保带来过大的经济负担，能兼顾临床和经济效益。

赵丹丹：康复医院和护理院是国家卫生健康委倡导的转型方向，一些二级医院升三级比较困难，那就肯定要面临转型。医院不愿转型，一是受传统思维限制，医院和医生普遍认为做康复和护理的技术含量较低。二是转型康复或护理后，尤其是护理院，如果没有财政方面的足够支撑，医院生存是有压力的。三是原有医院的医务人员面临职业路径的选择难题。

三级医院门槛高，人才竞争激烈，部分区级医院的疑难疾病的医疗服务能力和临床科研能力都存在着不小的挑战，其实这些医疗业务量严重不足，医疗服务能力提升困难的医院，其能力可以支持社区卫生服务中心，不仅可以大幅度提升社区卫生服务中心的医疗服务能力，又可以更好的促进“分级诊疗制度”有效实施，但很多专科医生又“心有不甘”，不愿意转行去社区做全科医生，这就面临着“上不去，下不来”的问题。对此，国家或地方政策层面也要多提供支持，比如在薪酬层面向技术劳务价值方向倾斜，给予医生绩效以合理的浮动。

此外，医保报销比例也是医院比较关注的。目前各省对康复医院有不同支付方式的试点，例如广东是阶梯式按床日付费，湖南省长沙市去年出台了康复病组按价值付费，康复的收费标准仍处于探索阶段。

赵丹丹：坦白说，这种方案在上海实现的可能性比较小。与一些地市级城市相比，北上广等一线城市的医疗服务体系较为完备。顶尖公立医院技术水平高、人才集聚，且基本覆盖了所有临床学科，这样的情况下，二级综合性医院单靠某一专科发展逆袭“升三”的可能性不大。

从临床上来看，很多疾病也不是孤立的，专科医院也需要综合性医院提供支撑。从医院端看，一些专科疾病出现较为严重的并发症，甚至多重并发症时，就需要综合性医院多学科介入；另从患者端看，综合性医院的科室设置、设备和人员更完备，能为患者提供更全面的救治，比如高龄产妇，在妊娠、分娩期间可能要面对很多风险，如果获得综合性医疗服务支撑，安全会更有保证。

赵丹丹：医疗机构目前的三级划分与20世纪90年代的医院行政隶属关系密切相关，但医疗服务体系是要紧扣老百姓健康需求，不断因时而变的。

长期来看，个人认为，二级医院的概念会逐步弱化，医疗机构的等级也不会再被过分突出与强调。上海未来可能会形成“区域医疗中心+社区医疗中心”的市、区两级分割的管理模式，目的是让每一个区域的老百姓都能享受到优质的且相对公平的医疗服务。

市区两级医院均可以是区域医疗中心，区域医疗中心承担着各区主要的医疗救治任务，其中的顶尖三甲医院，除了承接疑难重症和部分一般性诊疗外，则要更多向研究型医院方向靠拢，与产业形成更密切的配合，与国际前沿的诊疗技术、管理模式接轨。

而社区医疗中心可以承接一部分常见病、多发病的诊疗工作。目前，上海各级卫生管理部门已经陆续出台了多项政策，扩大社区基本病种清单应用和药品目录，这也会成为长远趋势。只有先放宽准入限制，社区科室的发展才不会“束手束脚”。未来，一些简单的外科手术，患者在社区就可以解决。但无论体系如何变化，患者在医疗机构的选择上应该拥有一定的自主权。